ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และหรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาลกรุงเทพ ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีมสุขภาพของโรงพยาบาล ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง คำประกาศสิทธิผู้ป่วย และ ข้อกำหนดความเป็นส่วนตัว เป็นอย่างดีแล้ว