แบบฟอร์มการชำระเงินออนไลน์ เพื่อความสะดวก โรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ตให้ท่านสามารถชำระค่าบริการผ่านบัตรเครดิตมาสเตอร์การ์ด/วีซ่า "*" indicates required fields 1. ข้อมูลผู้ชำระเงิน โปรดใส่ชื่อตามบัตรประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทางคำนำหน้า*นายนางนางสาวชื่อ* นามสกุล* หมายเลขบัตรประชาชน หรือ หนังสือเดินทาง* ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้* ประเทศภูมิลำเนา*AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofประเทศไทยTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islandsรหัสไปรษณีย์* อีเมล* เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้*2. รายละเอียดการชำระเงิน ค่ารักษาพยาบาล / การดำเนินการ / เงินมัดจำโปรดระบุการรักษาสำหรับการชำระเงินของคุณ* จำนวนเงินที่ชำระ*3. ข้อมูลผู้ป่วย โปรดใส่ชื่อตามบัตรประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง คำนำหน้า*นายนางนางสาวเด็กชายเด็กหญิงชื่อ* นามสกุล* เพศ* ผู้ชาย ผู้หญิง สัญชาติ* วันเกิด*12345678910111213141516171819202122232425262728293031เดือน*มกราคมกุมภาพันธ์มีนาคมเมษายนพฤษภาคมมิถุนายนกรกฎาคมสิงหาคมกันยายนตุลาคมพฤศจิกายนธันวาคมปี*193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022หมายเลขประจำตัวผู้ใช้บริการ (คนไข้ (โปรดระบุ หากมี)หมายเลขห้อง (โปรดระบุ หากมี)วันที่เข้ารักษา / วันนัดหมาย* DD slash MM slash YYYY 4. ข้อกำหนดและเงื่อนไข กรุณาตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลในการกรอกแบบฟอร์มชำระเงินออนไลน์ คุณยืนยันว่าข้อมูลที่กรอกในแบบฟอร์มชำระเงินออนไลน์เป็นความจริงและถูกต้อง โรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ตขอสงวนสิทธิ์หากมีข้อผิดพลาดในการชำระเงินจากข้อมูลที่ไม่ถูกต้องหรือการโอนเงินที่ผิดกฎหมาย การชำระเงินของท่านจะไม่เสร็จสิ้นจนกว่าธนาคารจะยืนยันการชำระเงินconsent* กรุณาเลือกช่องนี้ เพื่อยืนยันว่าท่านได้รับทราบเงื่อนไข ข้อตกลง และยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว เพื่อดำเนินการชำระเงินสำหรับโรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ต*CAPTCHA
