แบบฟอร์มลงทะเบียนบัตร Expatriate Privilege อีเมล สิทธิพิเศษสำหรับผู้ถือบัตร Expatriate Privilege เท่านั้น คำนำหน้า * Mr. Mrs. Ms. Miss. ชื่อ * ชื่อกลาง นามสกุล * Gender * Male Female วัน / เดือน / ปี เกิด * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน * January February March April May June July August September October November December ปี * 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 หมายเลขหนังสือเดินทาง * สัญชาติ * สถานที่ทำงาน * ตำแหน่งงาน * ที่อยู่ปัจจุบัน (ในประเทศไทย) * รัฐ / จังหวัด * รหัสไปรษณีย์ * อีเมล * ยืนยันอีเมล * เฟสบุ๊ค : ไลน์ : เบอร์โทรศัพท์มือถือ * เบอร์โทรศัพท์บ้าน / ที่ทำงาน * กรุณาแนบวีซ่าหรือใบอนุญาตขับขี่รถในประเทศไทยของคุณ * เงื่อนไขสุขภาพ 1 เงื่อนไขสุขภาพ 2 คุณดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน ? Once a week. Two or three times a week. More than 3 times a week. Every Day a lot. คุณสูบบุหรี่หรือเปล่า ? No Yes กีฬาและกิจกรรมการออกกำลังกาย * งานอดิเรก * จำนวนสมาชิกในครอบครัวที่อาศัยอยู่ในภูเก็ตหรือใกล้เคียง เด็ก * ผู้ใหญ่ * ผู้สูงอายุ * คุณเคยเป็นผู้ป่วยของเรามาก่อนหรือไม่ ? * No Yes คุณต้องการอัพเดทข่าวสารจากโรงพยาบาลโดย * SMS E-Mail No. คุณต้องการรับการ์ดโดยช่างทางใด ? * ทางไปรษณีย์ รับเองทางหน้าเค้าเตอร์ของโรงพยาบาล Confirm * การคลิกที่ปุ่ม ถือว่าท่านยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว
