Hospital Thailand
Hospital Homepage English Language Thai Language
 
   
   
   
         
   
Hospital Thailand Home Contact Detail Contact Details Hospital in Thailand Appointment Appointment - Breast Surgery Form for Plastic Surgery Procedures

Online Appointment Scheduling


Please use the form below to request an appointment for Plastic Surgery Procedures only

The medical treatment and surgery procedure questions must have your complete contact details as required on medical treatment form, completed health questionnaire, brief medical history with the summary of the medical records and recent medical test reports. All the health records and pictures of patients are kept highly confidential to ensure complete privacy and anonymity of the patient.

After submitting your appointment request, we will respond to your email within 24 - 48 hours. If you do not receive a response with in 48 hours, please notify us again.

  • Our E-mail response may have been blocked by your internet service provider or company E-mail server. Please add info@phukethospital.com to your trusted recipients list in order to ensure that our E-mails will not be blocked.
  • In case to request an appointment with a specific doctor, please visit the Plastic Surgeons Directory page to search the doctor's name for you and your family, and let us know when you are scheduling the appointment

 

Plastic Surgery Appointment Form

Please Note :

  1. The medical history is use for primary screening/evaluation before seeing our doctor. The doctor will decide whether to consider your medical history. If the patient was advice to visit the doctor for personal consultation and pre-operative test and found out later that you are not a suitable candidate or not physically fit to do the surgery for any valid reason, the hospital/doctor has the right/authority to refuse the case.
  2. If the plastic surgeons advise/recommend the patient to see another doctor for additional consultation before the surgery and the patient refused to do so. The attending plastic surgeon has the right to cancel the surgery. The patient will be charged for pre - check up in PK prices or consultation fee. For these reasons, the hospital/doctor will not be liable for the flight/travel, accommodation expenses of the patient during his/her trip.
  3. Please take a few moments to fill in our form and provide essential information as indicated below. Accurate information is necessary for your health assessment. A false declaration may result in rejection of treatment and / or surgery by their surgeon at the time of consultation after your arrival. Thank you!
Hospital Hospital

Patient Information (ข้อมูลคนไข้)

Preferred title
(ระบุ: นาย / นาง / นางสาว)
Name - Surname (as shown on passport)
(ชื่อ – นามสกุล ตามบัตรประชาชน) *
Gender *
(เพศ)
Male (ชาย) Female (หญิง)
Date of birth *
(วันเกิด: วัน/เดือน/ ปี)

     

Weight and Height *
(น้ำหนัก / ส่วนสูง)
Weight (น้ำหนัก) kg. (กิโลกรัม)
Height (สูง) cm. (เซนติเมตร)
Telephone number *
(เบอร์โทรศัพท์)
Local telephone number
(เบอร์โทรศัพท์ในประเทศ)
No (ไม่มี)
E-mail address *
(อีเมล์)
Blood group
(กรุ๊ปเลือด)
 Rh
Home address *
(ที่อยู่ที่ติดต่อได้)
Person to notify in case of emergency *
(ชื่อและเบอร์โทรบุคคลสามารถติดต่อในกรณีฉุกเฉิน)

Name - Surname
(ชื่อ - นามสกุล)

Telephone
(เ่บอร์โทร)
 

Initial Health Screening (ประวัติสุขภาพ)

1. Family History (ประวัติการเจ็บป่วยครอบครัว)
Heart disease (โรคหัวใจ) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Diabetes (โรคเบาหวาน) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Hypertension (โรคความดันโลหิตสูง) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Asthma (โรคหอบหืด) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Cancer (โรคมะเร็ง) *

No (ไม่) Yes (ใช่)

If Yes, please specify position
(ถ้าตอบใช่ โปรดระบุตำแหน่งของมะเร็ง)
Others (อื่นๆ)

No (ไม่) Yes (ใช่)

If Yes, please provide details
(ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 
2. Medical History (ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต)
Heart disease (โรคหัวใจ) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Diabetes (โรคเบาหวาน) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Hypertension (โรคความดันโลหิตสูง) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Deep vein thrombosis *
(โรคเส้นเลือดดำอักเสบ, อุดตัน)
No (ไม่) Yes (ใช่)
Cardiovascular accidents *
(โรคอัมพฤกษ์, อัมพาต)
No (ไม่) Yes (ใช่)
Asthma (โรคหอบหืด) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Bleeding tendency (โรคเลือด) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Hyperthyroidism *
(โรคต่อมไทยรอยด์เป็นพิษ)
No (ไม่) Yes (ใช่)
Hypothyroidism *
(โรคต่อมไทยรอยด์ผิดปกติ)
No (ไม่) Yes (ใช่)
Adrenal insufficiency *
(โรคต่อมหมวกไตผิดปกติ)
No (ไม่) Yes (ใช่)
Hepatitis B (โรคไวรัสตับอักเสบบี) * No (ไม่) Yes (ใช่)
HIV (โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Keloid scarring (รอยแผลเป็น) * No (ไม่) Yes (ใช่)
Cancer (โรคมะเร็ง) *

No (ไม่) Yes (ใช่)

If Yes, please specify position
(ถ้าตอบใช่ โปรดระบุตำแหน่งของมะเร็ง)
Major Operation (การผ่าตัดใหญ่) *

No (ไม่) Yes (ใช่)

If Yes, please specify procedure
(ถ้าตอบใช่ โปรดระบุ)
Others (อื่นๆ)

No (ไม่) Yes (ใช่)

If Yes, please provide details
(ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

3. Underlying Disease (ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please provide details (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

4. Drug Allergy (ประวัติการแพ้ยา) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please provide details (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

5. Food Allergy (ประวัติการแพ้อาหาร) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please provide details (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

6. Current medications being taken (ประวัติยาที่ใช้เป็นประจำ) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please provide details (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

7. Habit History (ประวัตินิสัยส่วนบุคคล)

Smoking *
(สูบบุหรี่)
Never (ไม่เคย)
Former smoker (เคยสูบ)
Current smoker - /day (สูบประจำ)
Number of years smoking (จำนวนปีที่สูบ) Years
Alcohol *
(ดื่มแอลกอฮอล์)
Non-drinker (ไม่ดื่ม)
Rarely/light (ไม่ค่อยดื่ม)
Moderate (ดื่มปานกลาง)
Heavy (ดื่มหนัก) Glasses per day (ดื่มกี่แก้วต่อวัน)
 

8. Travel by plane more than 6 hours, before operation (เดินทางโดยเครื่องบินมากกว่า 6 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please provide details (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

9. Exercise on Plane (ออกกำลังกายบนเครื่องบิน) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please provide details (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุรายละเอียด)
 

10. Legs or Calf pain or swelling now (ขณะนี้มีอาการปวดหรือบวมที่ขาหรือน่อง) *

No (ไม่) Yes (ใช่)
If Yes, please specify position (ถ้าตอบใช่ โปรดระบุตำแหน่ง) Leg (ขา) Calf (น่อง)
 

Information about your procedure (ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาหรือศัลยกรรมของคุณ)

Procedure for Appointment *
(ประเภทของศัลยกรรมที่ต้องการนัดหมาย)

Please specify treatment and appointment date(โปรดระบุวันที่ต้องการนัด) *      
Attach file or photo (100K Maximum file size)
(แนบไฟล์ข้อมูลหรือรูปภาพ ขนาดไฟล์ไม่เกิน 100K)

No file attached (ไม่มีไฟล์แนบ)

 

Name of the staff to communicate with you in your medical treatment (ชื่อของพนักงานที่ติดต่อกับคุณในการรักษาพยาบาล)

E-Business Staff *
(เจ้าหน้าที่ E-Biusiness)

No (ไม่มี) Unknown name Yes (ใช่)

If Yes, please specify the name
ถ้าตอบใช่ โปรดระบชื่อ
Other staff *
(ุชื่อและนามสกุลเจ้าหน้าที่อื่นๆ)

No (ไม่มี) Unknown name Yes (ใช่)

If Yes, please specify the name
ถ้าตอบใช่ โปรดระบชื่อ
To prevent spam, please enter the verification code shown right side
(Verify Code)
  
Hospital

 


   
         
   
Find a Doctor Medical Specialty Centers Services and Facilities Free Consultation
Appointment Patient Testimonials Health Check-up Programs and Packages Online Payment Form
Free Online Consultation
   
         
         
   

Bangkok Hospital Phuket has received international accreditation from the JCI, USA for Health Services
and also HA Accreditation from Thailand

   
   

If you have questions, comments, or suggestions about hospital's website, or you wish to report a problem you experienced while using the website, please click here to send feedback.

Bangkok Hospital Phuket: 2/1 Hongyok Utis Road, Muang District, Phuket, 83000, Thailand
Phone: +66 (0) 7625 4425    Fax: +66 (0) 7625 4430

Copyright © 2011 Bangkok Hospital Phuket. All rights reserved.
Website powered by eBusiness Marketing